임산부 이송지원비 신청서

임 산 부

성   명

주민등록

번    호

주  소

연락처

자택 전화 :                        (핸드폰 :                  )

계좌번호

은 행 명  :                        (예금주 :                  )

계좌번호  :

※ 요양기관 확인란(임신, 진료 확인서)

임신(진료)확인일	년 월 일
분 만 예 정 일	년 월 일
분 만 일	년 월 일
모유수유 여/부	① 3개월 미만 ② 6개월까지 ③ 12개월이상 ④계획없음
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양 기관명 (기호) : 담당의사(면허번호) : (서명 또는 인)

임산부 이송지원비(산전, 분만)를 신청합니다.

20   년       월       일

신청인 :                  (서명또는인)

수진자(임산부)와의 관계(      )

완 주 군 수  귀하

*구비서류

1. 이송지원비 신청서(서식가운데 임신진료확인 – 산부인과 확인 및 직인)

2. 주민등록등본,산모초본(다문화산모:외국인등록사실증명서,가족관계증명서)

통장사본

3. 진료비(약제비)납입확인서 : 외래진료비영수증 12건, 분만입퇴원확인서 1건

※ 임신 10주 이상부터 산전진찰교통비(12회), 분만시 입원교통비(1회) 지원

개인정보 수집 · 이용 안내 및 동의서

완주군보건소는 「출산취약지역 임산부 이송비 지원사업」 운영을 위해, 개인정보보호법 제15조 제1항에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용되지 않으며, 수집·활동 등 전 과정이 적법하게 처리됩니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 통장사본, 산전진찰 및 분만 진료내역	· 지원대상자 선정 및 관리 · 이송교통비 지원	5년

▶ 민감정보(행정정보공동이용) 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
주민등록등(초)본	· 지원대상자 선정 및 관리 · 이송교통비 지원	5년

▶ 개인정보 수집 동의 거부

- 위 개인정보 제공에 대하여 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 지원 신청이 제한됩니다.

■ (선택) 산후우울 고위험 대상자 상담 연계 의뢰 동의

- 본인은 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.  □ 예  □ 아니오

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 출산일, 산후우울증 검사 결과	· 산후우울 고위험 대상자 상담 연계의뢰	5년

20   .     .      .

성 명 :                      (서명 또는 인)

	모유수유 실천율 설문조사

안녕하세요. 완주군보건소에서는 모유수유 실천율 제고를 위한, 모유수유 실천 여부에 관한 설문조사를 하고 있습니다. 바쁘시더라도 설문에 응해주시길 부탁드리겠습니다. 감사합니다.

∎ 성  명 :                                      (국적:             )

∎ 주  소 :

∎ 연락처 :

1. 귀하의 연령은?   ① 20대    ② 30대   ③ 40대   ④ 50대

2. 귀하의 직업은?   ① 전업주부    ② 직장인    ③ 자영업 혹은 프리랜서

3. 아기의 출생 시 체중은?   ① 2.5kg 미만  ② 2.5 ~ 4.0kg  ③ 4.0kg 이상

4. 모유수유를 계획하고 있으십니까?    ① 예   ② 아니요

① 선택 ⟹ 5번으로,  ② 선택 ⟹ 6번으로

5-1. 모유수유를 계획하고 계시다면, 언제 모유수유를 하기로 결정하셨습니까?

① 임신하기 전부터    ② 임신 이후 ~ 출산 전    ③ 출산 후

5-2. 모유수유를 결심하게 된 결정적인 이유는?

① 모유가 아기에게 좋을 것 같아서

② 정서적인 유대를 위해

③ 모유수유가 경제적이므로

④ 남편과 가족의 권유로

5-3. 아기에게 언제까지 모유수유를 하실 계획입니까?

① 3개월 미만    ② 6개월까지   ③ 12개월까지  ④ 2년까지

6. 모유수유를 계획하지 않으신다면, 모유수유를 하지 않는 이유는 무엇입니까?

① 젖량이 부족해서

② 유방과 유두 문제로

③ 시간부족(직장 복귀 등)

④ 아기가 젖을 빨지 않거나, 아기 건강상 문제로

⑤ 분유로도 충분히 영양공급을 할 수 있으므로

⑥ 몸매가 망가질까 염려되어

7. 출산 전 모유수유 관련 교육을 받으신 적이 있습니까?   ① 예   ② 아니요

8. 모유수유에 관한 정보는 어디서 얻으십니까?

① 매스컴, 인터넷   ② 보건소    ③ 친정엄마 또는 시어머니   ④ 서적    ⑤ 기타

9. 모유수유와 관련되어 가장 도움이 필요한 시기는 언제입니까?

① 출산 전   ② 분만 직후 병원에서   ③ 산후 1~2주   ④ 산후 3~4주

참고자료1		한국어판 에딘버러 산후우울 검사 (Korean version of Edinburgh Postnatal Depression Scale)

최근 출산을 하셨다면, 출산 후의 감정 상태에 대하여 답하여 주시기 바랍니다. 귀하께서 느끼시는 오늘이 아닌, 최근 일주일 간의 감정과 가장 가까운 항목에 표시하십시오.

질 문	총 점 ( )
지난 7일 동안에:	①	②	③	④
1. 나는 사물의 재미있는 면을 보고 웃을 수 있었다.	예전과 똑같았다.	예전보다 조금 줄었다.	확실히 예전보다 많이 줄었다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
2. 나는 어떤 일들을 기쁜 마음으로 기다렸다.	예전과 똑같았다.	예전보다 조금 줄었다.	확실히 예전보다 많이 줄었다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
3. 일이 잘못될 때면 공연히 자신을 탓하였다.	대부분 그랬다.	가끔 그랬다.	자주 그렇지 않았다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
4. 나는 특별한 이유없이 불안하거나 걱정스러웠다.	전혀 그렇지 않았다.	거의 그렇지 않았다.	가끔 그랬다.	자주 그랬다.
	□	□	□	□
5. 특별한 이유없이 무섭거나 안절부절 못하였다.	꽤 자주 그랬다.	가끔 그랬다.	거의 그렇지 않았다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
6. 요즘 들어 많은 일들이 힘겹게 느껴졌다.	대부분 그러하였고, 일을 전혀 처리할 수 없었다.	가끔 그러하였고, 평소처럼 일을 처리하기가 힘들었다.	그렇지 않았고, 대개는 일을 잘 처리하였다.	그렇지 않았고, 평소와 다름없이 일을 잘 처리하였다.
	□	□	□	□
7. 너무 불행하다고 느껴서 잠을 잘 잘 수가 없었다.	대부분 그랬다.	가끔 그랬다.	자주 그렇진 않았다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
8. 슬프거나 비참하다고 느꼈다.	대부분 그랬다.	가끔 그랬다.	자주 그렇진 않았다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
9. 불행하다고 느껴서 울었다.	대부분 그랬다.	자주 그랬다.	가끔 그랬다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□
10. 자해하고 싶은 마음이 생긴 적이 있다.	자주 그랬다.	가끔 그랬다.	거의 그렇지 않았다.	전혀 그렇지 않았다.
	□	□	□	□

※ 채점방법

‣ 1,2,4번 문항 ⟹ ①:0점, ②:1점, ③:2점, ④:3점

‣ 3,5,6,7,8,9,10번 문항 ⟹ ①:3점, ②:2점, ③:1점, ④:0점

출산취약지역 임산부 이송지원사업 만족도 설문지

안녕하십니까?

저희 완주군 보건소는 산부인과 설치가 어려운 출산 취약지역 임산부의 안전 분만을 도와 산모와 신생아의 건강 위험요인을 최소화하고 경제적 부담을 경감하기 위하여 출산취약지 임산부 이송지원사업을 추진하고 있습니다. 동 사업을 보다 효과적으로 개선시키고자 참여자의 만족도를 조사하여 금후 사업계획에 반영하고자 하오니, 설문에 응해주셔서 소중한 답변을 부탁드립니다. 본 조사에서 얻어지는 개인정보는 통계법 제33조에 의해 철저히 비밀보장이 될 것을 약속드립니다.

20  .    .    완주군보건소

Ⅰ. 일반정보

성명		연령		주소

Ⅱ. 만족도                        * 해당되는 곳에 ∨표를 해주시기 바랍니다.

세부 내용	①전혀 그렇지않음	② 그렇지않음	③ 보통	④ 만족함	⑤ 매우 만족함
1. 이송지원사업의 전반에 대해 만족하십니까?	①	②	③	④	⑤
2. 사업의 사전 홍보와 설명에 대해 만족하십니까?	①	②	③	④	⑤
3. 사업의 이용 편리성에 대해 만족하십니까?	①	②	③	④	⑤
4. 사업의 결과에 대해 만족하십니까?	①	②	③	④	⑤
5. 앞으로 주위 분들에게 권하실 의향이 있으십니까?	①	②	③	④	⑤

6. 참여하신 사업에 대해 만족하셨던 내용을 구체적으로 적어주십시오.

7. 참여하신 사업에 대해 불만족하셨던 이유를 구체적으로 적어주십시오.

출산취약지역 임산부 이송지원사업 이용도 설문지

안녕하십니까?

저희 완주군 보건소는 산부인과 설치가 어려운 출산 취약지역 임산부의 안전 분만을 도와 산모와 신생아의 건강 위험요인을 최소화하고 경제적 부담을 경감하기 위하여 출산취약지 임산부 이송지원사업을 추진하고 있습니다. 동 사업을 보다 효과적으로 개선시키고자 참여자의 만족도를 조사하여 금후 사업계획에 반영하고자 하오니, 설문에 응해주셔서 소중한 답변을 부탁드립니다. 본 조사에서 얻어지는 개인정보는 통계법 제33조에 의해 철저히 비밀보장이 될 것을 약속드립니다.

20  .    .    완주군보건소

Ⅰ. 일반정보

성명		연령		주소

Ⅱ. 이용도                        * 해당되는 곳에 ∨표를 해주시기 바랍니다.

세부 내용	①	②	③	④	⑤
1. 산전진찰을 위하여 이용하는 교퉁수단은 무엇입니까? ① 자가용 ② 119 구급대 ③ 택시 ④ 기타( )	①	②	③	④	⑤
2. 산전진찰은 어느 지역에서 하셨습니까? ① 주소지 군지역 ② 전주 ③ 광주 ④ 대전 ⑤ 기타 ( )	①	②	③	④	⑤
3. 출산전까지 산전진찰을 받은 횟수는 몇 번입니까? ① 10회 미만 ② 11회 ③ 12회 ④ 13회 ⑤14회 이상	①	②	③	④	⑤
4. 분만을 위한 이동 시기는 언제입니까? ① 예약 ② 당일 ③ 고통을 느낄 때 ④ 기타( )	①	②	③	④	⑤
5. 분만을 위하여 이용하는 교통수단은 무엇입니까? ① 자가용 ② 119 구급대 ③ 택시 ④ 기타( )	①	②	③	④	⑤
6. 분만 전 임신부가 거주하는 곳은 어디입니까(1달 전) ? ① 친정 ② 시댁 ③ 본가 ④ 기타( )	①	②	③	④	⑤
7. 분만 후 산모가 거주하는 곳은 어디입니까(2주이내) ? ① 친정 ② 시댁 ③본가 ④ 산후조리원 ⑤기타( )	①	②	③	④	⑤
8. 분만은 어느 지역에서 하셨습니까? ① 주소지 군지역 ② 전주 ③ 광주 ④ 대전 ⑤ 기타 ( )	①	②	③	④	⑤
9. 분만은 어느 의료기관 (종별) 에서 하셨습니까? ① 의원 ② 병원 ③ 종합병원 ④ 기타( )	①	②	③	④	⑤
10. 산전진찰과 분만 의료기관이 동일한지? ① 동일하다 ② 동일하지 않다	①	②	③	④	⑤
11. 산전ㆍ진찰과 분만병원이 동일하지 않다면 이유를 간단하게 적어주세요.