인체조직기증희망자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인	성명					주민등록번호
	전화번호					전자우편주소
	주소
	정보수신 여부			[ ]전자우편 [ ]이동전화 문자메시지 [ ]우편물
신청내용	기증 형태			인체조직기증(뼈,연골,근막,피부,양막,인대,건,혈관,심장판막)
	법정대리인의 동의 (미성년자의 경우)			성명				주민등록번호
				관계				서명
「인체조직안전 및 관리에 등에 관한 법률」에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
					신청인		(서명 또는 인)
○○○ 등록기관장			귀하
첨부서류		1. 신청인이 미성년자인 경우: 동의하는 사람이 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인이 정신질환자나 지적장애인인 경우: 정신과 전문의가 본인 동의 능력을 갖추었다고 인정하는 소견서 1부 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 등록이 되지 않습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]