영유아 보청기 검수확인증 (보건복지부 난청환아관리)
진료받은 영유아	성 명					주민등록번호		-
	보호자				관계:	주민등록번호		-
	현 주소					휴대전화번호
영유아 보청기 처방 및 검수확인 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 36개월 미만 영유아 대상 2) 양측성 난청이면서 청력이 좋은 귀의 평균청력역치(청각장애등급의 6분법 기준, ABR인 경우 측정치의 평균)이 40~59 dB 범위의 청각장애등급을 받지 못하는 난청이 있는 경우에만 지원 3) 기준이 되는 청력검사 (반드시 대학병원에서 시행) - 만2세 이하:청성뇌간반응 또는 청성지속반응검사의 역치(적어도 한 달 이상의 간격으로 2회 실시하고 두 청력 역치가 10dB이내의 차이를 보이는 경우만 인정, 2회의 검사 중 가장 좋은 검사결과를 기준으로 함) ※ 평균 순음청력역치는 6분법에 의하여 계산한다.[(a+2b+2c+d)/6] (500Hz(a), 1000Hz(b), 2000Hz(c), 4000Hz(d)) 4) 영유아 한명 당 1개의 보청기 지원 5) 보청기 처방을 받은 대학병원에서 보청기 착용과 검수 확인을 원칙으로 함. (예외인 경우 검수확인란에 사유 기재) 6) 검수확인은 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과한 후 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 발급
보청기	구입일						구입처
	구입가격						구입처 대표명
	보청기제품명						코드
	착용 측		우( ), 좌( ), 양측( )				보청기 형태
	( ) 어음 인지 역치 레벨 ( ) 어음 탐지 역치 레벨 ( ) 언어발달평가: (검사명)			보청기 착용 전 (처방전)				보청기 착용 후
				우( ), 좌( ), 양측( )				우( ), 좌( ), 양측( )
	어음 인지도(%)			우: %( HL) 좌: %( HL) ( ) 검사불가				우: %( HL) 좌: %( HL) ( )검사불가
	※ 보청기 착용 후 음장검사가 불가한 경우 착용 후 언어발달상태 또는 실이측정검사를 시행하여 보청기 적합성을 결정한다. (단, 만24개월 미만인 경우 의사 판단에 근거하여 검수확인에 의견 기재) ※ 보청기 착용 전 최적어음레벨로 검사를 하고 착용 후에도 같은 어음 레벨로 검사를 진행하되 제시음의 강도가 불쾌역치를 넘는 경우 최적어음레벨로 검사하고, 착용 전후 검사 어음 레벨을 적는다.
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
상기 소견으로 보청기 검수를 확인합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고: 검수확인증 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.