영유아 보청기 처방전 (보건복지부 난청환아관리)
진료받은 영유아	성 명			주민등록번호	-
	보호자		관계:	주민등록번호	-
	현 주소			휴대전화번호
영유아 보청기 처방 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 36개월 미만 영유아 대상 2) 양측성 난청이면서 청력이 좋은 귀의 평균청력역치(청각장애등급의 6분법 기준, ABR인 경우 측정치의 평균)이 40~59 dB 범위의 청각장애등급을 받지 못하는 난청이 있는 경우에만 지원 3) 기준이 되는 청력검사 (반드시 대학병원에서 시행) - 만2 세이하: 청성뇌간반응 또는 청성지속반응검사 2회 시행 (적어도 한 달 이상의 간격으로 2회 실시하고, 두 청력역치가 10dB 이내의 차이를 보이는 경우만 인정하며, 2회의 검사 중 가장 좋은 검사결과를 기준으로 함) ※ 평균 순음청력역치는 6분법에 의하여 계산한다.[(a+2b+2c+d)/6] (500Hz(a), 1000Hz(b), 2000Hz(c), 4000Hz(d)) 4) 영유아 한명 당 1개의 보청기 지원
환자 상태 및 진료소견	1. 고막 및 외이도 소견 우측: 좌측: 2. 청력검사 종류 □ 청성뇌간반응(ABR) □청성지속반응(ASSR) □ 순음청력검사 □기타 3. 청력검사 시행일 (ABR 또는 ASSR만 시행한 경우 2차까지 기재) 1차: 2차: 3차: 4. 최종 평균 청력역치 □ 우측: dB □ 좌측: dB 5. 보청기 처방 부위: □ 우측 □ 좌측 6. 특이사항 (어음인지, 언어발달, 중복장애 등)
상기 소견으로 보청기를 처방합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고: 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지와 진료기록지(사본)를 첨부하여야 합니다.