(서식 제1호)

청소년산모 임신･출산 의료비지원 신청 및 임신확인서

①성  명

(임신부)

②주민등록번호

③연락처

(자택)

(핸드폰)

④주  소

※ 요양기관 확인란(임신확인서)

⑤ 임신확인일	년 월 일
⑥ 분만예정일	년 월 일
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 ⑦ 요양기관명(기호)： ( ) ⑧ 담당의사 (면허번호)： ( )(서명 또는 인)

위와 같이 청소년산모 임신･출산 의료비를 신청합니다.

년     월     일

⑨신청인(대리인)  성명：                      (서명 또는 인)

⑩신청인과의 관계：                 (대리인이 신청하는 경우)

보건복지부장관 귀하

첨부서류

ʻʻ신청인 제출서류ˮ 참조

수수료 없음

신청인의

범위

○ 수급권자 본인

○ 민법 제779조에 따른 가족

신청인

제출서류

〇 수급권자(임신부) 본인 신청시 제출서류

‑ ʻʻ청소년산모 임신･출산 의료비지원 신청 및 임신확인서ˮ(이하 ʻ임신확인서ʼ라 한다)

‑ 수급권자(임신부)의 연령 및 거주지를 입증 할 수 있는 ʻʻ주민등록등본ˮ

〇 대리인 신청시 제출서류

‑ ʻʻ청소년산모 임신･출산 의료비지원 신청 및 임신확인서ˮ(이하 ʻ임신확인서ʼ라 한다)

‑ 수급권자(임신부)의 연령 및 거주지를 입증 할 수 있는 ʻʻ주민등록등본ˮ

‑ 대리인 신분증 사본, 대리권을 확인할 수 있는 위임장(서식 제3호 참조)

‑ 임신부와의 가족관계를 입증할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서)

결제 가능한

서비스

이용 기준

〇 임산부가 임신 및 출산 관련 산부인과 진료로서 산전검사, 출산, 조산, 자연유산, 산후진료 등

〇 출생일로부터 1년 이내 영유아의 요양기관 진료 및 처방에 의한 약제･치료재료 구입

〇  한의원 또는 한방병원의 경우 임신오저(O21, 임신 중 과다구토), 태기불안(O20 초기임신 중 출혈, O60.0 분만이 없는 조기진통), 산후통(U32.7) 진료에 한해 지원되며, 산후조리를 위한 첩약(보약)은 결제 불가

〇 불법 인공임신중절 시술비에는 사용 불가

〇 이용범위를 벗어나 부정사용할 경우 환수 조치 및 서비스 대상자 자격 박탈

※ 뒤쪽의 개인정보처리에 대한 내용을 확인하시고 신청서를 계속 작성합니다.

⑪개인정보 수집 및 이용 동의서

■ 개인정보 및 고유식별정보 활용 안내

○ 항 목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 임신확인일, 분만예정일, 요양기관, 담당의사(면허번호), 국민행복카드 정보
(카드사, 유효기간 등 이력 포함), 서비스 이용내역

○ 수집･이용 목적

‑ 청소년산모 임신출산 의료비 지원 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

‑ 이용권(국민행복카드)의 생성 및 이용대금 정산 등에 관한 업무

‑ 보육료 호환 결제를 위해 아이행복카드(보육통합정보시스템) 연계 업무

‑ 그 외 국가바우처 운영관리시스템 운영 및 관리에 관한 업무

‑ 허위･초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 관한 업무

‑ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등

■ 개인정보 제3자 제공 안내

○ 국민행복카드 제작 및 발송관련 상담전화를 위해 해당 카드사에 성명, 연락처 제공

* 해당 카드사 상담전화 시 본인확인, 카드종류, 배송처 등 카드발급과 관련하여 별도 동의를 거침

○ 온라인 신청 시 본인 인증을 위해 해당 통신사에 성명, 생년월일, 성별, 통신사, 휴대폰번호 제공

■ 개인정보 및 고유식별번호(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 및 민감정보：주민등록번호, 임신출산정보 (신청서에 적힌 정보)

○  ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조, 제18조, 제22조, 제23조, 제24조, 제24조의2에 따라 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제10조(신청에 따른 조사) 및 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 근거하여 해당 정보를 처리하고 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간 안내

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

다만, 본 서식은 신청 접수일부터 1년간 보관 후 파기됨을 고지합니다.

■ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보 및 민감정보 처리에 동의하십니까?        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 안내

○  위 내용은 청소년 산모 임신･출산 의료비 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 청소년 산모 임신･출산 의료비 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

행정정보 공동이용 동의서

○  이 건 업무처리와 관련하여 관계 행정기관의 장이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 확인사항을 위의 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니까?

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

위와 같이 청소년산모 임신출산의료비 지원을 신청합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인)：                     (서명 또는 인)

신청인과의 관계：                (대리인이 신청하는 경우)
보건복지부･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･사회보장정보원 귀하

※ 임신부가 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 아래와 같이 추가적으로 필요함
법정대리인：                (서명 또는 인)         연락처：

청소년산모 임신･출산 의료비지원 신청 및 임신확인서 작성요령

①：성명(임신부)의 성명을 한글로 기재합니다.

②：주민등록번호를 기재합니다.

③：본인명의 휴대전화가 있는 경우에 반드시 기재해야 됩니다.
휴대전화 또는 자택전화 중 하나를 반드시 기재 하여야 하며, 개인 연락처가 없는 경우 카드발급시 필요한 상담절차를 진행하기 위한 보호자 또는 대리인의 연락처를 반드시 기재합니다.

④：반드시 주민등록등본 상 주소를 작성합니다.

⑤ ~ ⑧：요양기관에서 기재하는 항목입니다.

⑨ 반드시 신청인 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

‑ 본인이 신청할 경우 반드시 본인의 성명, 서명 기재

‑ 대리인이 신청할 경우 반드시 대리인의 성명, 서명 기재

⑩ 대리인이 신청한 경우에만 기재

(작성 예시) 모, 부, 언니, 오빠 등

⑪ 개인정보 수집 및 이용 동의서 내용 중에서 ʻ개인정보 수집 및 이용 동의서ʼ 및 ʻ행정정보 공동이용 동의서ʼ의 동의함( ○ )에 표시해 주시고, ʻ신청일자ʼ, ʻ신청인 성명 및 서명ʼ(대리인이 신청한 경우 대리인 포함)란 반드시 기재 요망

⑫ 우편송부처：(04554) 서울특별시 중구 퇴계로 173 남산스퀘어빌딩 사회보장정보원
바우처본부 청소년산모 담당자

(서식 제2호)

청소년산모 임신･출산 의료비 지원 신청 변경신고서

수진자

(임신부)

①성명

②주민등록번호

‑

③전화번호

자택 ：

휴대전화(□ SKT □ LGU+ □ KT)

：

변 경 사 항

변경항목

변경 전

변경 후

□ ④임신확인일

□ ⑤분만예정일

※ 요양기관 확인란(임신확인서)

⑥임신확인일	년 월 일
⑦분만예정일	년 월 일
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 ⑧요양기관명(기호)： ( ) ⑨담당의사 (면허번호)： ( )(서명 또는 인)

위와 같이 청소년산모 임신･출산 의료비를 신청합니다.

년     월     일

⑩신청인(대리인)  성명：                      (서명 또는 인)

⑪신청인과의 관계：                 (대리인이 신청하는 경우)

보건복지부장관 귀하

구비서류：수진자(임신부)와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다.)
‑ 주민등록표등본, 가족관계증명서 등

비고：1. 변경사항 신고 시 임신확인서를 요양기관에서 먼저 확인 받은 후 신청 가능합니다.

2. 성명 개명, 주민등록번호 정정 등 단순 인적사항만 변경된 경우는 동 지원 신청 변경 신고대상이 아닙니다.

※ 뒤쪽의 개인정보처리에 대한 내용을 확인하시고 신청서를 계속 작성합니다.

(뒤 쪽)

⑫개인정보 수집 및 이용 동의서

■ 개인정보 및 고유식별정보 활용 안내

○ 항목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 임신확인일, 분만예정일, 요양기관, 담당의사(면허번호), 국민행복카드 정보
(카드사, 유효기간 등 이력 포함), 서비스 이용내역

○ 수집･이용 목적

‑ 청소년산모 임신출산 의료비 지원 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

‑ 이용권(국민행복카드)의 생성 및 이용대금 정산 등에 관한 업무

‑ 보육료 호환 결제를 위해 아이행복카드(보육통합정보시스템)와 연계 등 국가바우처 시스템 운영에 관한 업무

‑ 허위･초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 관한 업무

‑ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등

■ 개인정보 제3자 제공 안내

○ 국민행복카드 제작 및 발송관련 상담전화를 위해 해당 카드사에 성명, 연락처 제공

* 해당 카드사 상담전화 시 본인확인, 카드종류, 배송처 등 카드발급과 관련하여 별도 동의를 거침

○ 온라인신청 시 본인인증을 위해 해당 통신사에 성명, 성별, 생년월일, 통신사, 휴대폰번호 제공

■ 개인정보 및 고유식별번호(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 및 민감정보：주민등록번호, 임신출산정보 (신청서에 적힌 정보)

○  ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조, 제18조, 제22조, 제23조, 제24조, 제24조의2에 따라 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제10조(신청에 따른 조사) 및 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 근거하여 해당 정보를 처리하고 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간 안내

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

다만, 본 서식은 신청 접수일부터 1년간 보관 후 파기됨을 고지합니다.

■ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보 및 민감정보 처리에 동의하십니까?        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 안내

○  위 내용은 청소년 산모 임신･출산 의료비 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 청소년 산모 임신･출산 의료비 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

행정정보 공동이용 동의서

○  이 건 업무처리와 관련하여 관계 행정기관의 장이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 확인사항을 위의 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니까?

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

위와 같이 청소년산모 임신출산의료비 지원을 신청합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인)：                     (서명 또는 인)

신청인과의 관계：                (대리인이 신청하는 경우)
보건복지부･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 ･사회보장정보원 귀하

※ 임신부가 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 아래와 같이 추가적으로 필요함
법정대리인：                (서명 또는 인)         연락처：

청소년산모 임신･출산 의료비지원 신청 및 임신확인서 작성요령

①：성명(임신부)의 성명을 한글로 기재합니다.

②：주민등록번호를 기재합니다.

③：본인명의 휴대전화가 있는 경우에 반드시 기재해야 됩니다.
휴대전화 또는 자택전화 중 하나를 반드시 기재 하여야 하며, 개인 연락처가 없는 경우 카드발급시 필요한 상담절차를 진행하기 위한 보호자 또는 대리인의 연락처를 반드시 기재합니다.

④ ~ ⑨：요양기관에서 기재하는 항목입니다.

⑩ 반드시 신청인 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

‑ 본인이 신청할 경우 반드시 본인의 성명, 서명 기재

‑ 대리인이 신청할 경우 반드시 대리인의 성명, 서명 기재

⑪ 대리인이 신청한 경우에만 기재

(작성 예시) 모, 부, 언니, 오빠 등

⑫ 개인정보 수집 및 이용 동의서 내용 중에서 ʻ개인정보 수집 및 이용 동의서ʼ 및 ʻ행정정보 공동이용 동의서ʼ의 동의함( ○ )에 표시해 주시고, ʻ신청일자ʼ, ʻ신청인 성명 및 서명ʼ(대리인이 신청한 경우 대리인 포함)란 반드시 기재 요망

⑬ 우편송부처 ： (04554) 서울특별시 중구 퇴계로 173 남산스퀘어빌딩 17층 사회보장정보원
바우처본부 청소년산모 담당자

(서식 제3호)
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 대리인(위임받는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 위임인(신청인)과의 관계： 위 위임인은 청소년산모 임신･출산 의료비 서비스 신청에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ ｢주민등록법｣ 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인： (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]