<완주군-지자체(국비사업 비 대상자)>

사회복지서비스(산모.신생아 건강관리사)지원 신청서 (지자체)									처리기간 출산 후 60일 이내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		휴대전화
	주 소
가족사항	세대주와의 관 계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		동거여부 (미동거 사유)		전화번호
	※배우자 관계 (□법률혼 □사실혼 □사실상 이혼)
태 아			□단태아 □쌍태아 □삼태아 이상
출산 예정일			년 월 일
위와 같이 사회복지서비스(산모.신생아 건강관리사) 제공을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 완 주 군 수 귀하

[2 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육․유아학비 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 장애인활동지원 30~60일, 장애인연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내입니다.

2-1.「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

2-2.「기초노령연금법 시행령」 제9조 등에 의거 수급자는 변경사항에 대한 신고의무가 있으므로 ①소득 또는 재산의 변동, ②결혼 또는 이혼, 배우자의 사망, ③그밖에 보건복지부령으로 정하는 사유 중 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 때에는 그 날부터 30일 이내에 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3-1.「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우와 「국민기초생활 보장법 시행령」제2조제2항제2호에 의거 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우 급여가 중지됩니다.

3-2.「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우나 행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우와 ｢장애인연금법｣제15조제2항에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우 또는 행방불명 또는 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

3-3.「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호법」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 1급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 정지되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

4. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등 에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

7. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣제7조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초노령연금법｣제23조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

8. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다.(□ 동의  □ 부동의)

9. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선적용 할 수 있습니다.

10. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

11. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 제 3호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2016.11.30.>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득·재산 등 자산정보 및 장애유형·등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

-「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

-「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 조회･열람･활용(행정정보 공동이용) 동의내용

○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인)

○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인)

○ 건강자격확인서(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인)

○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?     [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)