<완주군-지자체 예외지원(국비사업 대상자)>

산모․신생아 건강관리 서비스 이용료 지원 신청서

산모 성명

주민등록

번  호

-

주 소

완주군 거주기간

개월

연락처

자택 전화 :                        (핸드폰 :                  )

계좌번호

은 행 명  :                        (예금주 :                  )

계좌번호  :

※ 서비스 제공기관 확인란

서비스 제공 시작일	년 월 일
서비스 제공 종료일	년 월 일
건강관리 서비스 이용료	금 원
지원신청 금액	금 원
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 산모․신생아 건강관리 서비스 제공기관 : 직인 담당자 : (서명 또는 인)

산모․신생아 건강관리서비스 이용료 지원 신청합니다.

년       월       일

신청인 :                  (서명 또는 인)

산모와의 관계(      )

완주군수 귀하

*구비서류

1. 산모신생아 건강관리서비스 이용료 지원신청서

2. 주민등록등(초)본, 산모 통장사본

3. 산모신생아 건강관리서비스 제공기관 납입확인서 또는 영수증

※ 서비스 종료 후 2개월 이내 신청

[서식 제 3호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2016.11.30.>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득·재산 등 자산정보 및 장애유형·등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

-「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

-「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 조회･열람･활용(행정정보 공동이용) 동의내용

○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인)

○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인)

○ 건강자격확인서(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인)

○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?      [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)