행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 :	영유아사전예방적 건강관리
	· 미숙아 및 선청성이상아 의료비 지원	□
	· 선천성대사이상검사 및 환아관리	□
	· 산후 건강관리비 지원 신청서	□
	· 출산장려금 신청서	□
	· 저소득층 기저귀.조제분유 지원신청서	□
	· 산모·신생아 건강관리 지원 신청서	□
	· 난임부부 시술비 지원 신청서	□
	· 고위험 임산부 의료비 지원 신청서	□
	. 임산부 등록	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험 자격확인서
가족관계증명서
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 : 완주군  보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: