■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2024. 11. 7.>
의료기사 등 면허증 재발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 5일
신청인	성명		사진 (3.5cm×4.5cm)
생년월일
주소
연락처	(전화번호) (전자우편)
면허	종류		번호		연월일
신청사유
「의료기사 등에 관한 법률 시행규칙」 제22조에 따라 위와 같이 면허증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인 제출서류	분실ㆍ훼손, 기재사항 변경으로 인한 재발급	면허 취소 후 재발급	수수료 (수입인지) 2,000원
1. 면허증(면허증을 분실한 경우에는 그 사유설명서) 2. 사진 (신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사, 3.5㎝×4.5㎝) 1장 3. 변경사실을 증명할 수 있는 서류(면허증 기재사항의 변경으로 인한 재발급신청의 경우에만 제출합니다)	1. 사진 (신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사, 3.5㎝×4.5㎝) 1장 2. 면허취소의 원인이 된 사유가 소멸하였음을 증명할 수 있는 서류(「의료기사 등에 관한 법률 시행령」 제12조제1항제1호의 사유에 해당하는 경우에만 제출합니다) 3. 뉘우치는 빛이 뚜렷함을 인정할 수 있는 서류(「의료기사 등에 관한 법률 시행령」 제12조제1항제2호부터 제4호까지의 사유에 해당하는 경우에만 제출합니다)
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	내용 확인	□	면허증 작성	□	면허증 발급
신청인		보건복지부 (분실ㆍ훼손, 기재사항 변경으로 인한 재발급) 특별시ㆍ광역시ㆍ 특별자치시ㆍ도ㆍ 특별자치도 (면허취소 후 재발급)		처리기관 보건복지부 (운영지원과)		처리기관 보건복지부 (운영지원과)		처리기관 보건복지부 (운영지원과)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)