완주군농업기술센터

만 65세 이상 임플란트 실비 적용, 건강보험과 실손 차이

만 65세 이상 임플란트는 건강보험 급여가 먼저 적용되고, 환자가 납부한 금액 가운데 약관상 보장되는 부분을 실손보험에 별도로 청구하는 구조입니다. 나이만으로 실비 지급이 결정되는 것은 아니므로 부분 무치악 여부, 남은 급여 개수, 영수증의 급여·비급여 구분과 가입 약관을 함께 확인해야 합니다.

안내: 건강보험 적용 여부와 실손보험금 지급 여부는 별도로 심사되며 가입 시기, 약관과 진료비 구성에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

건강보험과 실손보험은 어떻게 다를까요?

건강보험은 치과에서 진료비를 계산할 때 먼저 적용되는 공적 의료보험입니다. 만 65세 이상 건강보험 가입자나 피부양자가 부분 무치악 등 급여 조건을 충족하면 평생 2개까지 적용할 수 있으며, 일반 가입자의 본인부담률은 요양급여비용 총액의 30%입니다. 실손보험은 이처럼 건강보험 처리가 끝난 뒤 환자가 실제 납부한 비용 중 약관상 보장 대상 금액을 사후 심사하는 민간보험입니다.

건강보험 임플란트 본인부담금도 실비 청구될까요?

건강보험이 적용된 임플란트의 급여 본인부담금은 가입한 실손보험의 치과치료 조항에 따라 청구 심사 대상이 될 수 있습니다. 다만 보험금은 본인부담금 전액이 그대로 지급되는 것이 아니라 통원 공제금액, 자기부담률, 보장한도와 보상하지 않는 사항을 적용해 계산됩니다. 공제금액보다 청구 대상 비용이 적거나 약관에서 제외하는 치료라면 실제 지급액이 없을 수도 있습니다.

비급여 비용과 실손 청구 전 확인사항

골이식, 골유도재생술, 맞춤형 지대주와 급여기준을 초과한 임플란트는 영수증에 비급여로 표시될 수 있습니다. 치과 비급여 비용은 통상적인 실손보험의 제외조항에 해당할 가능성이 높으므로 치료 전에 급여와 비급여가 구분된 예상 견적을 요청하세요. 청구할 때는 의료기관에서 발급한 진료비 계산서·영수증과 세부산정내역서를 준비하고, 보험회사가 요구하면 진료확인서나 대상자 등록자료를 추가로 제출합니다.